香港六宝典资料大全:药品不良反应信息登记表
声明:此报告将根据国家要求上报“药品上市许可持有人药品不良反应直接报告系统”,请提供真实信息,我们承诺对您的信息保密,必要时我公司会安排专业人员与您联系,为您提供服务与支持。感谢您对本公司药物警戒工作的大力支持。
- 患者姓名:
- 性别:*
- 出生日期:*
- 体重:
- 公斤(Kg)
- 联系方式:*
- 请至少留下一种联系方式
- 手机:
-
手机号请分别填写“国际区号”和“手机号”。
中国大陆及港澳台的国际区号分别为:
中国:86;香港:852;澳门:853;台湾:886
例如:86-00000000000
- 座机:
-
座机请分别填写“区号”和“电话号”。
- 电子邮箱:
- 疾病名称:
-
请填写目前患有的所有疾病。
如患有多种疾。胪暾钚,并用标点符号隔开,
例如:高血压、糖尿病、乙肝。
- 药品名称:*
- 生产企业:*
-
请填写药品的生产企业名称。
药盒及药品说明书上均印有药品生产企业名称。
- 生产批号:*
-
请填写药品的生产批号。
药盒及药品内包装上均印有药品生产批号。
如生产批号不明可点选该项中的“不详”。
- 规格:
-
请填写药品的规格。
药盒、说明书及药品内包装上均印有规格,例如:10mg。
- 批准文号:
-
请填写药品的批准文号。
药盒及说明书上均印有药品批准文号,
例如:国药准字H20110033。
- 用药原因:
- 给药途径:*
-
请填写药品的给药途径,例如:口服。
如有多种给药途径,请完整填写,并用标点符号隔开,例如:口服、阴道给药。
- 用药时间:
-
- 用药天数:
- 用法用量:*
-
请填写药物的用法用量,例如:每次1片,每日3次。
每次用药量的单位请在下拉选框中点。缦吕】蛑忻挥惺室说牡ノ豢裳。氲阊「孟钪械摹捌渌ノ弧,并在“其他单位”处填写相应的单位名称。
每日次
药品名称 | 用药天数 | 修改 | 操作 |
合并用药指除我公司药品外所使用的其他药品。
- 合并用药:
-
填写举例:
头孢氨苄片:肺炎
- 不良反应症状:*
-
请填写使用药品出现的不良反应症状(不适症状)。如有多种不良反应症状,请完整填写,并用标点符号隔开,例如:恶心、呕吐、发热、皮疹。
- 发生时间:*
- 不良反应发生地:*
- 目前不良反应症状的结果:*
-
痊愈时间:
- 停药或减少药量后,不良反应症状是否消失或减轻?*
- 再次使用药品后,是否再次出现同样的不良反应症状?*
- 不良反应过程描述:*
-
请尽量详细的对不良反应的动态变化过程进行描述。
填写举例:
因xx原因于xx年xx月xx日开始服用xx药品。xx年xx月xx日出现了xx不良反应症状。于xx年xx月xx日做了xx检查(例如:血常规、尿常规、B超等),检查的结果是xx。xx年xx月xx日对不良反应采取了xx措施(例如:停药、减少药量、服用治疗药物等)。不良反应的结局为xx(例如:xx年xx月xx日不良反应症状缓解,xx年xx月xx日不良反应症状消失等)。
- 以前使用任何药物是否出现过不良反应?
- 请对应填写药物名称及不良反应症状:
-
填写举例:
头孢氨苄片:皮疹
- 家人以前使用任何药物后是否出现过不良反应?
- 请对应填写药物名称及不良反应症状,并注明家人与患者的关系:
(如:患者的父亲) -
填写举例:
父亲,头孢氨苄片:皮疹
- 请根据实际情况点。
-
- 其他重要信息:
- 是否为患者本人:*
- 填表日期:*
- 联系方式:*
- 请至少留下一种联系方式
- 手机:
-
手机号请分别填写“国际区号”和“手机号”。
中国大陆及港澳台的国际区号分别为:
中国:86;香港:852;澳门:853;台湾:886
- 座机:
-
座机请分别填写“区号”和“电话号”。
- 电子邮箱:
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